Raccomandazioni Infarto cerebrale

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Sicchia cerebrale

= I recos vidali sono sintesi delle raccomandazioni terapeutiche di ANSM, del ha e Società sagge francese e internazionale, scritto dal Comitato scientifico Vidal ed esperti nel dominio.

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Suspicion d'infarctus cérébral

Imaging cerebrale

La risonanza magnetica cerebrale (o fallimento di questo, una TC), deve essere eseguita in emergenza per i pazienti il cui inizio dei sintomi <4:30 o quelli il cui tempo di comparsa dei sintomi non è noto. Grado A

= Se il tempo di inizio è sconosciuto o se il deficit viene annotato al risveglio, il tempo in cui il paziente è stato visto senza sintomi l'ultima volta è considerato l'inizio. L'inizio può anche essere stimato alla risonanza magnetica.

= Trombolisi IV

= È raccomandato per gli appuntamenti ICS <4:30, in assenza di controindicazione (emorragia cerebrale). Altéplase e Tenecéplase devono essere somministrati da personale specializzato. Grado A

Trombectomia

È raccomandato fino a 6 ore dopo l'inizio dei sintomi se l'occlusione delle arterie cerebrali è prossimale (carotide, medio cerebrale, tronco basilare), oltre alla trombolisi IV, o in caso di controindicazione alla trombolisi IV. Grado A Lorsque l'heure de début de l'IC est inconnue ou que le déficit neurologique est constaté au réveil, elle peut être discutée en cas de normalité de la séquence FLAIR de l'IRM, en centre spécialisé.

= Plattetter anti -acriber

L'aspirina è raccomandata alla dose di 300 mg immediatamente per via orale o IV, tranne nel caso della trombolisi in cui viene somministrata 24 ore dopo, quindi continua alla dose di 75 mg/die. Grado A Il clopidogrel può essere usato in una dose di 300 mg in caso di allergia all'aspirina e perseguito 75 mg.

= Le raccomandazioni internazionali sostenevano, per cis minori, una doppia terapia antipiastrinica (aspirina +clopidogrel) per 21 giorni, seguita dalla monoterapia. AE

Prise en charge de la pression artérielle

In caso di trombolisi, deve essere mantenuto <180> 220 mmHg e/o pad> 120 mmHg e/o in caso di insufficienza cardiaca grave, insufficienza renale acuta, HTA aortico o maligno. Nei pazienti con occlusione di grandi vasi, sintomi fluttuanti e un passo basso, si raccomanda un elevazione sistolica della PA per prevenire un deterioramento neurologico precoce. Grado C Vedi casi speciali.

= Correzione dei disturbi metabolici

L'ipoglicemia e l'iperglicemia nella fase acuta dell'IC devono essere corretti con un bersaglio terapeutico da 1,4 a 1,8 g/L. Grado C In caso di trombolisi IV e/o trombectomia, il bersaglio è <1,4 g/L prima e dopo il trattamento. Grado C

Caso speciale

Infarto cerebrale e alta pressione sanguigna nella fase acuta

= In caso di trombolisi, la pressione sanguigna deve essere misurata ogni 15 minuti durante le 2 ore successive al trattamento, quindi ogni 30 minuti per 2 ore, quindi ogni ora per 24 ore.

In caso di trombolisi o trombectomia, l'obiettivo è il mantenimento di una pressione arteriosa sistolica (non) <180 mmhg e una pressione arteriosa diastolica (pad) <105 durante le prime 24 ore. Grado C In assenza di trombolisi, è prevista una riduzione prudente in caso e/o cuscinetto> 120 mmHg e/o grave insufficienza cardiaca e/o insufficienza renale acuta e/o dissezione aortica e/o maligna. Grado B

= Diversi antiipertensori possono essere somministrati iniettabili. Vedi il trattamento farmacologico "antiipertensivo". Leggi HTA Emergenze gravi e ipertese.

Infarto cerebrale acuto sotto trattamento anticoagulante (AOD o AVK)

= Il tipo di anticoagulante, AOD (anticoagulanti orali diretti) o AVK (antivitaminici K), nonché il dosaggio e il tempo dell'ultima ripresa devono essere ricercati durante la regolazione preospedaliera del paziente.

Se il concetto di AOD è noto al momento della regolamentazione, è preferibile orientare il paziente a un centro ospedaliero che ha accesso alla neuroradiologia interventistica se il tempo per le cure è poco o non mentire.

Test di emostasi specifici devono essere eseguiti non appena arriva il paziente, prima dell'imaging cerebrale: TQ (tempo rapido), TCA (tempo di cefalina attivato), TT (tempo di trombinte), attività anti-XA, attività anti-Iia, concentrazione plasmatica di AOD, INR per AVK.

In caso di assunzione di un AVK, la thumbisi è possibile se l'INR <1,7.

= Non vi è alcuna raccomandazione per la somministrazione dell'alteplase entro 48 ore dall'assunzione di un AOD, ma la trombolisi può essere discussa se i test sono normali o se la concentrazione plasmatica in AOD è <30 ng>

= In caso di impossibilità di eseguire una trombolisi IV, è possibile discutere la trombectomia meccanica.

Infarto cerebrale e disturbi della deglutizione

La ricerca del disturbo di deglutizione è sistematica prima di considerare un recupero dell'alimentazione orale a causa del rischio di pneumopatia per inalazione.

Cibo, liquidi e farmaci devono essere somministrati in una forma che non presenta un rischio di inalazione, dopo aver effettuato una valutazione di deglutizione specializzata da un caregiver addestrato, utilizzando un test validato. Grado B

= In caso di impossibilità del recupero del cibo dopo 48 ore, è necessario collocare una sonda nasogastrica per avviare il cibo enterale al fine di prevenire la sottostruttura, le lumache e le infezioni. Grado B

= Infarto cerebrale e ipertensione intracranica

In caso di ipertensione intracranica, il paziente deve essere mantenuto in decubito dorsale, la testa sollevata a 30 °. Sono necessari il controllo degli stimoli nocicettivi, del dolore, dell'ossigenazione appropriata e della normalizzazione della temperatura corporea. Mannitolo IV (da 25 a 50 g ogni 3-6 ore) può essere usato in attesa di un gesto chirurgico. Grado C

= La decompressione chirurgica entro 48 ore dall'inizio dei sintomi è raccomandata nei pazienti di età inferiore ai 60 anni e che hanno un infarto cerebrale intelligente ed evolutivo, nel territorio dell'arteria cerebrale media. Grado A

= Si raccomanda di prevedere una ventriculostomia o una decompressione chirurgica in caso di voluminoso infarto cerebellare che comprende il tronco cerebrale. Grado C

= Infarto cerebrale e presenza di un forame ovale permeabile (FOP)

Dato l'aumento del rischio di CI nei pazienti con FOP permeabile, è raccomandata la chiusura della FOP nei pazienti che soddisfano tutti i seguenti criteri:

Età ≤ 60 anni;

= recente infarto cerebrale (≤ 6 mesi);

= FOP associato a un'Asia (aneurisma del setto interauricolare = sporgenza del setto interauricolare in uno o l'altra dell'atria> 10 mm) o FOP con un importante shunt (> 20 microbolle) o FOP largo (≥ 2 mM);

= Molto probabile legame causale tra FOP e IC dopo un'adeguata valutazione eziologica.

= La chiusura del FOP deve essere effettuata in un centro esperto nella cardiologia interventistica strutturale non appena lo stato neurologico lo consente.

Gestione dei fattori di rischio vascolare (prevenzione secondaria)

= Dopo un infarto cerebrale, il trattamento a lungo termine implica la gestione dei fattori di rischio vascolare (prevenzione secondaria).

= Mira a prevenire i vari eventi del rischio vascolare: ricorrenza di infarto cerebrale o infarto miocardico (ha 2014, aggiornamento 2018) mediante il controllo di HTA, dislipidemia o diabete. L'educazione terapeutica è parte integrante di questa prevenzione (vedi trattamento non droga).

Ipertensione arteriosa: Un trattamento ipotensivo è raccomandato in qualsiasi ipertensivo dopo un CI, con un obiettivo della pressione sanguigna (PA) <140> Grado A Alcuni dati sono a favore dell'uso dell'associazione diuretica e IEC Grado B, ma la scelta della classe di droga dipende dalle comorbidità associate. L'assunzione di sale deve essere ridotta a meno di 6 g al giorno. Leggi HTA (alta pressione sanguigna).

Ipercolesterolemia: Secondo il 2018, un trattamento per stata deve essere prescritto nei pazienti dopo un CI con un colesterolo LDL (LDL-C) ≥ 1 g/L Grado A || È raccomandato sistematicamente indipendentemente dal tasso di colesterolo LDL dopo un CI in pazienti diabetici o con una storia coronarica. avec comme cible un LDL-c < 1 g/l. Il est recommandé de façon systématique quel que soit le taux de LDL-cholestérol après un IC chez les patients diabétiques ou ayant un antécédent coronarien.

= Tuttavia, secondo le raccomandazioni ESC/EAS 2019 sulla gestione della dislipidemia, in pazienti con ICO CI e aterosclery, il trattamento con statina ± Ézetimibe è raccomandato di mirare a una riduzione di LDL-C del 50% o più e un LDL-C <0,7 g/L.

In ogni caso, si consiglia di utilizzare una statine che ha dimostrato una riduzione degli eventi vascolari. Grado A

Diabete: un contrôle glycémique strict est recommandé pour réduire les complications microvasculaires et macrovasculaires. L'objectif est une hémoglobine glyquée A1c ≤ 8 % en cas d'antécédents d'infarctus cérébral récent (< 6 mois) AE e la normalizzazione quasi glicemica (HbA1c <7%) in caso di infarto cerebrale> 6 mesiAE, objectif à adapter au profil du patient (âge, ancienneté du diabète, comorbidités, etc.). Lire HTA (ipertensione). Gli inibitori del sistema renina-angiotensina devono essere utilizzati in caso di microalbuminuria a causa del loro effetto benefico sulla nefroprotezione. Grado B

SAOS (Sindrome di apnea ostruttiva del sonno): Si consiglia lo screening per un SAOS.

Trattamento antitrombotico nelle conseguenze di un infarto cerebrale

Infarto cerebrale associato alla fibrillazione atriale

Si raccomanda un trattamento antiaagulante orale di AVK (con un obiettivo INR tra 2 e 3) o da anticoagulanti orali diretti. Grado A anticoagulanti sono controindicati alla fase acuta di un CI a causa del rischio di trasformazione emorragica dell'infarto. Questo rischio deve essere bilanciato con il rischio di recidiva embolica o trombosi della valvola meccanica. Deve essere valutato in base al caso dei neurologi in discussione con cardiologi. Un CI considerato esteso dal neurologo è una controindicazione formale; Nell'infarto minore, viene conto del rischio di recidiva embolica (rischio di trombosi della valvola meccanica, trombo intracardiaco, ecc.). In caso di emergenza è necessario l'ecografia cardiaca trantoracica e spesso transfagea. Il momento ideale per riprendere gli anticoagulanti non è noto; Ancora una volta dipende dalle dimensioni dell'infarto, dal suo carattere emorragico, dalla sua posizione e deve essere discusso in base al caso. Si propone di iniziare il trattamento anticoagulante a 3 E o 4 E giorno dopo l'IC in pazienti con un piccolo CI (<1,5 cm) e a 7 E Day per l'infarto di dimensioni moderate. Per cis di dimensioni estese, a volte è necessario aspettare 14 giorni. Si raccomanda di mantenere un trattamento anticoagulante a lungo termine, anche in caso di ritorno al ritmo del seno. Grade A

= L'eparinoterapia non è necessaria in attesa di AVK se non in caso di grave rischio embolico.

In caso di controindicazione agli anticoagulanti orali, viene indicato un trattamento con aspirina. Grado B

= Infarto cerebrale per aterosclerosi, piccole arterie o malattia da infarto sconosciuto

= Trattamento a lungo termine Chiamate su platiattum anti -maging:

Aspirina (da 75 a 325 mg al giorno),

Clopidogrel (75 mg al giorno).

Il trattamento è mantenuto a lungo termine, ma la durata non è stata ancora stabilita.

Alcune raccomandazioni internazionali raccomandano, dopo un lieve infarto cerebrale, un'aspirina +clopidogrel anti -platte la doppia terapia per 21 giorni, seguita dalla monoterapia.

= Per i pazienti che hanno presentato un ictus entro 30 giorni attribuibili alla stenosi grave (dal 70% al 99%) di un'arteria intracranica, si raccomanda l'aggiunta di aspirina clopidogrel 75 mg/d per 90 giorni. Grado A

En cas d'IC lié à une sténose athéroscléreuse de la carotide interne > 50 % luminale, une endartériectomie carotide doit être réalisée par un chirurgien expérimenté (complications < 6 %) chez des patients stables sur le plan neurologique et sans comorbidité majeure. Elle doit être réalisée le plus tôt possible, dans les 2 semaines, si l'état du patient le permet.

Infarto cerebrale associato alla dissezione arteriosa

È raccomandato un trattamento antitrombotico (piastrine anticoagulante o anti -invecchiata) per almeno 6 mesi. In caso di riaccensione completa dell'arteria sezionata, si può prevedere l'interruzione del trattamento antitrombotico. In caso di aneurisma o stenosi in dissezione residua, si raccomanda il trattamento antipiastrinico a lungo termine. Grado C Le choix entre le traitement anticoagulant ou le traitement antiagrégant plaquettaire est effectué par le neurologue vasculaire, car aucun traitement n'a démontré sa supériorité par rapport à l'autre.

Consiglio del paziente

Un infarto cerebrale può essere preceduto da segni di allerta (incidenti ischemici transitori), che diminuiscono per definizione in meno di un'ora ma non dovrebbero essere trascurati: paralisi temporanea o disturbo della sensibilità di un arto, un deficit unilaterale della visione, del linguaggio o della comprensione dei disordini, dei disordini dell'equilibrio, ecc. L'econsa di tali segni richiede una consulenza di medicina rapida.

L'importanza del deficit iniziale (emiplegia, mutismo, linguaggio incomprensibile, confusione, ecc.) Non è necessariamente proporzionale a quella di qualsiasi sequela: le capacità di recupero dipendono dalla natura e dalla sede del danno neurologico, dalla precocità della cura e della persistenza con cui verrà effettuata la riabilitazione.

La riabilitazione (fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia) deve idealmente iniziare dalle prime ore di ricovero, prima di essere continuata in un centro specializzato e poi a casa.

I consigli ai caregiver e ai caregiver (familiari, ad esempio), riguardano la gestione delle funzioni di base (alimenti in base alle possibilità di deglutizione, il rilevamento di anomalie della minzione, a volte grave costipazione) e, in caso di afasia, l'organizzazione di un sistema di comunicazione: attrezzature che consentono al paziente di segnalare il dolore entorage, il sete, il disagio nella sua installazione, ecc.

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