Raccomandazioni Ipotiroidismo dell'adulto

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= I recos vidali sono sintesi delle raccomandazioni terapeutiche di ANSM, di ha e Società apprese francese e internazionale, scritto da | Vidalcomité scientifique VIDAL ed esperti sul campo.

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Supporto

= Ipotiroidismo per adulti

= Trattamento dell'ipotiroidismo grezzo con TSH <10 mui>

= L'evoluzione verso l'ipotiroidismo comprovato non è sistematica e le ripercussioni cliniche sono incanto, non specifiche e generalmente trascurabili. Il trattamento non è quindi giustificato, tranne in casi speciali e su consulenza specializzata.

= Le donne in gravidanza o il supporto per i disturbi della fertilità sono soggetti a una gestione specifica (vedi casi speciali).

= Dosaggio iniziale di levotiroxina (LT4)

= Ipotiroidismo comprovato grave o tiroidectomia totale: iniziare a 1,6 µg/kg/giorno di circa (o 100 µg/giorno) in pazienti di età inferiore ai 65 anni e senza storia cardiovascolare.

Reveeed Ipotiroidismo non molto sintomatico: inizia a una dose inferiore (50-75 µg/giorno).

= Ipotiroidismo Faruste, anziani o cardiovascolari: iniziare a 25-50 µg/die.

= Situazioni che richiedono precauzioni speciali

Rischi anziani o cardiovascolari: la sostituzione dell'insufficienza alla tiroide aumenta il lavoro cardiaco, giustificando un basso dosaggio iniziale, un graduale aumento delle dosi ± un'opinione specializzata (vedi casi speciali).

Una consultazione di un endocrinologo è raccomandata nei seguenti casi: paziente senza pari, disturbi della fertilità, presenza di un nodulo palpabile o un gozzo, sospetto di insufficienza tyreotropica. Oltre ai casi speciali, la cura è medicina generale.

= Ricerca della dose target

La dose target di levotiroxina (LT4) è quella che migliora i sintomi, quindi normalizzando il TSH. La regressione della sintomatologia è progressiva e la normalizzazione di TSH, molto lentamente progressiva.

Il dosaggio è adattato, se necessario, a livelli successivi di 12,5-25 µg/giorno (o più se l'ipotiroidismo è profondo). La comparsa di segni di ipertiroidismo (palpitazioni, tachicardia, insonnia, termofobia, perdita di peso, diarrea) segni un sovradosaggio e deve ridurre la dose.

= Una volta ottenuta la dose target, non è necessaria alcuna regolazione, tranne in caso di aumento di peso significativo e a seconda dell'età.

= Monitoraggio sotto trattamento

= Se il paziente è ben bilanciato, la sorveglianza è annuale (interrogazione, esame clinico e TSH). Il trattamento è continuato a vita.

Se i sintomi persistono nonostante un TSH normalizzato, è necessario chiedere se non sono indebitamente attribuiti all'ipotiroidismo. In caso di ipotiroidismo grezzo, l'indicazione del trattamento dovrebbe essere rivalutata.

= Caso speciale

Ipotiroidismo della persona di età superiore ai 65 anni

In Italia, il 40% dei pazienti trattati per ipotiroidismo ha più di 65 anni. L'invecchiamento è accompagnato da graduali cambiamenti anatomici e funzionali delle concentrazioni di tiroide e TSH aumentano con l'età. Dopo 65 anni, il rischio di insorgenza di ipotiroidismo iatrogeno (e, in particolare, collegato all'amiodarone) è più elevato. Infine, le comorbidità sono più numerose e aumentano il rischio di insorgenza di ipotiroidismo correlato a una malattia sottostante.

È quindi necessario, nelle persone con più di 65 anni, per distinguere ciò che è un processo fisiologico da ciò che è patologico o iatrogeno.

Diagnostico e screening:

= Negli anziani sani, senza una storia della tiroide, non si consiglia di eseguire un dosaggio del TSH di routine, per l'età.

Il dosaggio di TSH è raccomandato nelle seguenti situazioni, se possibile da qualsiasi recente evento intercorrente (infezione, chirurgia, ecc.):

Associazione di segni clinici concordanti di ipotiroidismo (un segno isolato non è sufficiente);

scoperta o decompensa di insufficienza cardiaca;

Recente declino cognitivo o peggioramento dei disturbi cognitivi noti;

Sindrome ansia-depressiva inspiegabile;

alterazione dello stato generale senza evidente causa;

= Costipazione recente, insolita e persistente;

trattamento con amiodarone o litio;

Recente scoperta di grave ipercolesterolemia.

Se il TSH è in standard (adattato all'età), non è necessario controllarlo in assenza di un nuovo evento clinico.

Valori di riferimento adattati all'età:

Le concentrazioni di TSH in aumento con l'età, i valori dell'intervallo di riferimento devono essere adattati. Si concorda che il limite superiore (in MUI/L) è pari al decennio dell'età del paziente di 60 anni. Ad esempio, 7 MUI/L per persone di età compresa tra 70 e 79, 8 MUI/L per persone di età compresa tra 80 e 89 anni, ecc.

Condotta da trattenere in funzione del valore di TSH:

= La sfida non è quella di tracciare o, al contrario, subappaltare i pazienti anziani.

= TSH tra il limite superiore adattato all'età e 10 MUI/L: controllo a 3-6 mesi. Nessun trattamento sostitutivo.

TSH tra 10 e 20 MUI/L: controllo TSH e T4L a 3-6 mesi. Discutere l'introduzione del trattamento su base di caso, a seconda dei sintomi, delle comorbidità cardiovascolari e del valore T4L.

TSH> 20 MUI/L: Inizia il trattamento, anche in assenza di sintomi.

La sostituzione con la levotiroxina (LT4) deve essere avviata a basso dosaggio per limitare il rischio iatrogeno cardiovascolare: da 12,5 a 25 µg/die, allora aumenta progressivo se necessario.

= L'obiettivo terapeutico TSH si trova negli alti valori dell'intervallo di riferimento adattato all'età, in relazione alla sensazione del paziente e al rischio iatrogeno e in tutti i casi> 1 MUI/L.

Sorveglianza:

Nei pazienti non sostituiti con moderato aumento del TSH: controllo a 3-6 mesi, quindi 1 volta all'anno in assenza di un nuovo elemento clinico.

In caso di sostituzione da parte di LT4: controllo TSH ogni 6-8 settimane dopo l'introduzione, fino a quando 2 valori TSH non vengono ottenuti nell'obiettivo a 3 mesi di distanza, quindi controlla una volta all'anno.

Ipotiroidismo e gravidanza o desiderio di gravidanza, ipotiroidismo e disturbi della fertilità

Durante la gravidanza, la stimolazione della tiroide viene esacerbata nelle prime settimane e l'attività della tiroide aumenta di circa il 50% per compensare le esigenze e mantenere l'eutyroidismo. In caso di patologia tiroidea sottostante, questa compensazione può essere insufficiente e giustifica un aggiustamento del trattamento sostitutivo.

Inoltre, il feto dipende totalmente dagli ormoni della tiroide materna durante il primo trimestre di gravidanza.

Le conseguenze deleteri dell'ipotiroidismo comprovato durante la gravidanza (dal 2 al 4% delle gravidanze) sono ben dimostrate:

= Conseguenze materne: aborto, infertilità, ipertensione incinta;

Conseguenze fetali: prematurità, piccolo peso alla nascita, disturbi dello sviluppo intellettuale.

= L'impatto dell'ipotiroidismo grezzo sulla fertilità e sul progresso della gravidanza non è tuttavia formalmente dimostrato.

L'autoimmunità tiroidea (fino al 20% delle donne in età fertile), anche in caso di eutyroidismo, è associata a un aumento del rischio di aborti iniziali e parto prematuro.

Screening

= In caso di gravidanza o desiderio di gravidanza, lo screening per l'ipotiroidismo deve essere preso di mira. Il dosaggio di TSH è raccomandato in presenza di fattori di rischio o segni evocativi dell'ipotiroidismo:

sintomi evocativi o segni clinici;

= Storia personale di distiroidismo e/o positività degli anticorpi anti-TPO noti;

= Storia personale di diabete di tipo 1 o malattia autoimmune;

storia personale di radioterapia cervicale o chirurgia tiroidea;

= Età> 35 anni;

= BMI ≥ 40 kg/m 2;

= gozzo;

= trattamento con amiodarone o litio;

= Storia di consegna prematura, aborto spontaneo, disturbi della fertilità, gestione in assistenza medica alla procreazione (AMP);

= Storia familiare di distiroidismo (1 ER Gradi).

In assenza di anomalia TSH, i dosaggi T4L e T3L sono inutili perché i loro risultati non influiscono sulla decisione terapeutica.

= Il dosaggio di anticorpi (AC) anti-TPO è raccomandato in caso di TSH> 2,5 MUI/L.

Distinguiamo 3 casi:

Caso dell'ipotiroidismo noto e trattato

= Informare il paziente che sarà necessario aumentare le dosi di LT4 dal 20 al 30% non appena una gravidanza sarà consapevole, il che corrisponde a assumere 2 dosi giornaliere aggiuntive a settimana, in attesa di una nuova prescrizione adeguata.

Per soddisfare le esigenze ormonali aumentate in caso di gravidanza, l'obiettivo di TSH è inferiore rispetto alla popolazione generale e deve essere tra 0,4 MUI/L e 2,5 MUI/L.

= La liotironina (LT3) è controindicata nelle donne in gravidanza (rischio di alterazione nello sviluppo cerebrale del feto) e l'associazione LT3-Lévotiroxina non è raccomandato. In caso di precedente trattamento da parte di LT3, sarà quindi necessario sostituirlo con levotiroxina (LT4), idealmente nella pre-concezione, altrimenti dall'inizio della gravidanza.

Caso della scoperta dell'ipotiroidismo in una donna incinta

TSH> 4 MUI/L (confermato da un 2 E Levy Quick Levy): trattamento sostitutivo con LT4 raccomandato.

TSH tra 2,5 e 4 MUI/L e anti-TPO positivo: discutere il trattamento con LT4 (non sistematico, da considerare a seconda del terreno nella consultazione specializzata).

= TSH tra 2,5 e 4 MUI/L e anti-TPO negativo: nessuna indicazione per sostituire il trattamento.

La dose di iniziazione LT4 proposta in una donna senza sovrappeso è:

= 25-50 µg/die se il TSH è compreso tra 2,5 e 10 MUI/L;

50 a 75 µg/die se il TSH è compreso tra 10 e 20 MUI/L;

= 75 a 100 µg/giorno Se il TSH è> 20 MUI/L.

In caso di trattamento, l'obiettivo di TSH è inferiore rispetto alla popolazione generale e deve essere tra 0,4 MUI/L e 2,5 MUI/L.

La sorveglianza di TSH è raccomandata ogni 4-6 settimane fino a 22 SA, una volta tra 30 e 34 SA, quindi in postpartum. Nel caso in cui gli anticorpi anti-TPO siano positivi e che il trattamento non sia stato introdotto, lo stesso monitoraggio è essenziale, qualunque sia il valore iniziale di TSH.

Caso di donne seguito per disturbi della fertilità

Lo screening dell'ipotiroidismo è sempre raccomandato in caso di disturbi della fertilità, una storia di aborto spontaneo e ricorso.

Si basa, come nella popolazione generale, sul dosaggio del TSH in 1 re Intent:

In caso di TSH tra 4 e 10 MUI/L, rinnovare il dosaggio a 4 settimane di distanza. Se rimane elevato, dose il T4L (cascata sul campione iniziale).

In caso di TSH> 10 MUI/L, dosare il T4L dall'inizio (cascata sul prelievo iniziale).

In caso di TSH> 2,5 MUI/L confermato da un 2 E Dipartimento, si raccomanda il dosaggio di AC AC-TPO.

Nelle donne sostenute in AMP, il dosaggio del TSH deve essere eseguito a monte di qualsiasi procedura, iperstimolazione ovarica che può aumentare transitoriamente la concentrazione di TSH e rendere difficile la sua interpretazione.

Il trattamento sostitutivo si basa sulla levotiroxina (LT4):

= In caso di TSH> 4 MUI/L confermato: avviare rapidamente la sostituzione.

In caso di TSH tra 2,5 MUI/L e 4 MUI/L: il trattamento sostitutivo può essere previsto in caso di percorso AMP o in caso di positività degli AC anti-TPO associati a una storia di aborti. Non è indicato in altre situazioni.

In caso di trattamento, l'obiettivo di TSH è inferiore rispetto alla popolazione generale e deve essere tra 0,4 MUI/L e 2,5 MUI/L.

Nelle donne non trattate con TSH> 2,5 MUI/L con AC anti-TPO positivo, il TSH deve essere monitorato ogni 3-6 mesi.

Condotta che si terrà in postpartum

In caso di ipotiroidismo prima della gravidanza nota e trattata: ridurre la dose di levotiroxina alla dose di pre-progettazione e dose il TSH 6 settimane dopo.

In caso di trattamento introdotto durante la gravidanza: discutere la cessazione del trattamento con LT4 dopo consigli specializzati.

È possibile eseguire un controllo della funzione tiroidea del neonato (rischio minore di ipertiroidismo neonatale).

= Ipotiroidismo nei pazienti a rischio cardiovascolare

In caso di ipotiroidismo, la portata e la frequenza sono ridotte. Il trattamento sostitutivo, nei ristoranti eutyroidismo, si traduce in un aumento del lavoro cardiaco e può portare a un rischio di decompensa in soggetti superiore a 65 e pazienti colpiti o a rischio di patologie cardiache (storia coronarica, disturbi ritmici o insufficienza cardiaca).

In questi pazienti, il dosaggio iniziale di levotiroxina deve quindi essere inferiore rispetto alla popolazione generale: 12,5 o 25 µg/giorno a seconda della gravità del rischio o della patologia cardiaca. L'aumento delle dosi deve essere gradualmente effettuato, sotto sorveglianza clinica e elettrocardiografica regolare.

Potrebbe essere necessario un'opinione endocrinologica e/o cardiologica.

Ipotiroidismo dell'ipotiroidismo neonato o congenito

= L'ipotiroidismo congenito è un'anomalia costituzionale che colpisce da 1/2.000 a 1/4.000 di neonati (fonte: Orfaneta). È legato alla disgenesi tiroidea nella maggior parte dei casi (85%), più raramente ad altre cause come la dyeshmonosintesi della tiroide o l'esposizione fetale agli antitiroidi sintetici.

= In Italia, lo screening sistematico alla nascita (test di Guthrie) consente una diagnosi e un trattamento precoci. Devi sapere come evocare e cercare ipotiroidismo congenito in caso di segni evocativi in un bambino nato fuori dalla Italia in un paese in cui lo screening sistematico alla nascita potrebbe non essere stato effettuato.

= I segni clinici sono spesso discreti o assenti alla nascita, probabilmente in relazione al passaggio trapiacentale degli ormoni della tiroide materna. Sintomi specifici compaiono solo dopo diversi mesi: ipoattività, sonno significativo, disturbi succhiati, costipazione, ittero prolungato, myxœdème, grandi fontanelle, macroglossia, distensione addominale con ernia ombelicale, ipotonia, ritardo di crescita. Un rallentamento della crescita e un ritardo nello sviluppo appaiono da 4 a 6 mesi. In assenza di un trattamento precoce e ottimale, la malattia provoca grave deficit intellettuale e ritardo statrale.

= La direzione deve essere affidata a un pediatra esperto. Il trattamento si basa sulla levotiroxina (soluzione orale dosata 5 µg di LT4 per goccia). Mira a normalizzare rapidamente il TSH mantenendo il T4 libero nei valori elevati del normale.

Tenendo conto delle gravi conseguenze dell'ipotiroidismo sullo sviluppo e sulla crescita, il monitoraggio del bambino deve essere scrupoloso nella prima infanzia e l'adeguamento di dosi frequenti. I genitori devono anche essere informati dell'importanza del rispetto del trattamento.

La prognosi è eccellente in caso di trattamento precoce, con QI paragonabile ai bambini dei fratelli.

= Pazienti con resistenza al trattamento mediante levotiroxina

Alcuni pazienti, nonostante una dose ottimale di levotiroxina e nonostante la normalizzazione dei dosaggi TSH e T4L, riportano la persistenza dei sintomi. È quindi desiderabile un'opinione specializzata.

= Dopo l'eliminazione di cause extra -tiroidei, il trattamento con l'associazione lévotiroxina (LT4) - lityronina (LT3) può essere previsto in casi rari (avviso specializzato). Questa è un'indicazione eccezionale che non ha dimostrato la sua superiorità rispetto al trattamento convenzionale da parte della levotiroxina.

= Cancro alla tiroide

Dopo una tiroidectomia totale, il trattamento deve essere una miscela e mira a ottenere un TSH al limite inferiore del normale, portando ad adottare dosaggi elevati (da 150 a 200 µg/giorno).

= Tiroidite hashimoto

La tiroidite da hashimoto o la tiroidite linfocitica cronica, è un'infiammazione della tiroide di origine autoimmune caratterizzata dall'infiltrazione linfocitica del parenchima tiroideo.

È definito dalla combinazione di un gozzo e dalla presenza di autoanticorpi antitiroperossidasi (anti-TPO) o, più raramente, anticorpi anti-tiroglobulina (anti-TG).

Inizialmente eutiroide e asintomatica, la tiroidite hashimoto si evolve nel tempo verso l'ipotiroidismo grezzo e quindi comprovato, a causa della distruzione progressiva dei tiriociti. Una fase di transizione dell'ipertiroidismo può anche essere annotata prima del verificarsi dell'ipotiroidismo.

= La tiroidite da hashimoto può essere isolata o associata ad altre malattie autoimmuni: diabete di tipo 1, insufficienza surrenale, malattia di Biermer, vitiligine, ecc.

Clinicamente, il gozzo è fermo e indolore, diffuso, a volte asimmetrico. Può essere liscio o nodulare. I segni clinici dell'ipotiroidismo sono incoerenti.

Negli ultrasuoni, il gozzo ha un aspetto ipoecogeno ed eterogeneo. Alcune aree di infiltrazione linfocita possono dare un aspetto pseudo-nodulare iperecogeno. La tiroide può anche essere atrofica in caso di involuzione della ghiandola.

Non vi è alcuna indicazione per fare una scintigrafia della tiroide.

= Il trattamento sostitutivo ormonale con LT4 è raccomandato in caso di prototiroidismo e può essere considerato in caso di ipotiroidismo grezzo.

= La tiroidite da hashimoto può essere il letto del linfoma tiroideo nell'1% dei casi. La rapida crescita del gozzo o di un'area pseudonodulare deve evocare questa diagnosi.

Ipotiroidismo della droga

= Il litio o l'amiodarone possono essere responsabili di un'anomalia nel rilascio di ormoni tiroidei e causare iper o ipotiroidismo.

= Alcuni inibitori della tirosina chinasi possono causare ipotiroidismo.

I trattamenti per ipertiroidismo (antitiroidiani sintetici, iodio radioattivo, chirurgia, ecc.) Possono causare ipotiroidismo.

Infine, i trattamenti per il cancro alla tiroide spesso inducono l'ipotiroidismo.

Se il trattamento in questione non può essere interrotto o adattato, l'ipotiroidismo verrà trattato per la durata di esso.

= Nel caso di un trattamento con litio o amiodarone, il dosaggio di TSH è raccomandato prima del trattamento del trattamento, 3 mesi dopo l'introduzione, quindi ogni 6-12 mesi.

= In tutti i casi, sarà necessaria una valutazione dell'ipotiroidismo dopo aver interrotto il trattamento in questione.

= Consiglio del paziente

I pazienti devono essere informati del fatto che il trattamento ormonale dell'ipotiroidismo è un trattamento sostitutivo che dovrebbe essere preso per la vita, tranne in casi speciali.

All'inizio del trattamento, informa i pazienti:

= l'importanza della buona osservanza del trattamento;

Prendendo le modalità: preferibilmente al mattino, a stomaco vuoto, 30 minuti prima di colazione;

Regressione progressiva dei sintomi e normalizzazione molto progressiva del TSH in trattamento sostitutivo;

Doppio obiettivo terapeutico: ottenere il miglioramento dei sintomi, quindi un TSH nel bersaglio;

modalità di monitoraggio: dosaggi TSH la cui frequenza verrà specificata e regolazione della dose progressiva;

= della necessità di consultare prima di qualsiasi ricomparsa dei sintomi evocativi dello squilibrio tiroideo (presentano i sintomi del sovradosaggio in particolare).

Nelle donne in età fertile, si dovrebbe spiegare che in caso di gravidanza aumentano le esigenze degli ormoni tiroidei e che il dosaggio dovrà essere aumentato (vedi casi speciali).

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