Valutazione dell'attività della malattia
L'attività della malattia è apprezzata da un indice clinicologico, dall'indice di attività della malattia di Crohn o CDAI: remissione Se CDAI <150, attività di luce tra 150 e 220, moderata tra 220 e 450, grave sopra 450. Il CDAI tiene conto del numero di feci liquide, dolori addominali, peso generale, emoglobina extra-estinale su 7 giorni. Ti consente di apprezzare l'efficacia dei trattamenti negli studi clinici, ma non è un buon marcatore di guarigione mucosa.
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Un semplice elemento di valutazione è anche la frequenza delle spinte:
Una singola spinta per un periodo di 12 mesi a priori giustifica il trattamento con corticosteroidi,
Due o più spinte per un periodo di 12 mesi giustificano senza dubbio associare azatioprina o metotrexato con il corticosteroide.
La valutazione clinica e la valutazione dell'attività consentono di definire un certo numero di situazioni:
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Risposta alla terapia: rilasciare il CDAI almeno 100 punti.
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RABORATO: riapparizione dei sintomi in un paziente in remissione clinica, preferibilmente con conferma biologica (CRP) o mediante imaging radiologico o endoscopico. Le recidive sono qualificate prima se si verificano meno di 3 mesi dopo la remissione e frequenti se ci sono almeno 2 all'anno.
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Corticressictor: malattia sempre attiva (CDAI> 150) nonostante la terapia corticosteroide sistemica di 0,75 mg/kg al giorno per 4 settimane.
Corticodipendenza: pazienti che non sono in grado di ridurre la terapia corticosteroidi al di sotto di 10 mg di prednisolone/prednisone al giorno o 3 mg di budget al giorno, entro 3 mesi dalla creazione di terapia corticosteroidi o pazienti con una ricaduta entro 3 mesi dall'arresto della terapia corticosteroide.
Ricorrenza: riapparizione delle lesioni dopo resezione chirurgica. La ricorrenza può essere endoscopica (classificata secondo i criteri di Rutgeert) con o senza recidiva sintomatica.
Malattia localizzata: meno di 30 cm di ileone ha raggiunto un danno al colon destro nelle forme ileocoliche (le più frequenti).
Ampia malattia di Crohn: oltre 100 cm di intestino tenue.
Classificazione del paziente
La classificazione fenotipica di Montreal viene spesso utilizzata per caratterizzare le diverse presentazioni della malattia, importante per valutare il rischio evolutivo. Questa classificazione distingue le forme in base alla posizione della malattia: L1 = Ileone terminale, L2 = Collon, L3 = Iléon-Côlon, L4 = Posizione digestiva elevata e 3 presentazioni cliniche: B1 = Non-tesi, non perforante, B2 = Stenosinte, B3 = Performer. La lettera P viene aggiunta in caso di ascessi o fistola per-anale. Nello stesso paziente, la posizione è generalmente stabile nel tempo, mentre la presentazione clinica cambia più spesso da una forma infiammatoria (non addestrante, non perforante) a una forma stenoming o fistolante.
Valutazione e misure iniziali
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La valutazione iniziale include esami biologici, Plaquette NFS, dosaggio del CRP e valuta le carenze secondo lo stato nutrizionale del paziente.
Se necessario, è possibile stabilire un trattamento sintomatico mediante analgesici di atterraggio della terra I o II e/o loperamide. Per quanto possibile, i farmaci antinfiammatori non steroidei devono, per quanto possibile, a causa del possibile fattore scatenante delle spinte. La successiva possibilità di trattamento degli immunosoppressori incoraggia l'aggiornamento delle vaccinazioni (in particolare contro l'HBV, l'HPV o la varicella se il paziente non è immune).
Monitoraggio dei pazienti sotto trattamento
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Il monitoraggio mensile è necessario fino al controllo della malattia, quindi deve essere distanziato in base alla tolleranza e all'efficacia del trattamento. Non appena viene prescritto un trattamento specifico, il ritmo della consultazione è almeno semi -annuale. Un'opinione specializzata viene consigliata ogni 6 mesi se tutto va bene.
Il monitoraggio dei pazienti consente di rilevare segni evocativi di spinte, complicanze della malattia di Crohn, manifestazioni extradigestive o segni generali. Gli esami biologici annuali sono utili, in particolare per cercare una carenza di vitamine e micronutrienti e monitorare la risposta al trattamento.
AE La carenza di vitamina B 12 è frequente nei pazienti che hanno una resezione o un coinvolgimento ileale. Anche la carenza di vitamina D si trova spesso.
Viene praticata una colonscopia per lo screening di lesioni displastiche, in anestesia generale, in tutti i pazienti che hanno un ampio e vecchio coinvolgimento del colon (> 8 anni).
Nei pazienti trattati con corticosteroidi, la glicemia a digiuno dovrebbe essere misurata per una settimana. L'osteodensitometria deve essere eseguita in pazienti con più di 3 mesi cumulativi di trattamento con prednisone/prednisolone a oltre 7,5 mg al giorno. Un esame oftalmologico è offerto in pazienti trattati più di 6 mesi cumulativi, in particolare alla ricerca di cataratta o glaucoma. A causa della frequente auto-media dei pazienti, è importante identificare qualsiasi trattamento anormalmente prolungato dai corticosteroidi, generalmente non lo fa per più di 3 mesi. Il verificarsi di una febbre corticosteroide o immunomodulatore richiede una rapida consultazione, sapendo che il rischio di tubercolosi e infezione opportunistica deve essere preso in considerazione in particolare ai sensi dell'anti-TNF associato.
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Quando è previsto il trattamento con azathioprina, NFS e piastre devono essere controllati settimanalmente nei primi 2 mesi, mensili nei prossimi 4 mesi, quindi trimestrale. Il monitoraggio sarà tanto più importante poiché si tratta di insufficienza renale o epatica, in modo da ridurre la dose di mantenimento alla dose minima richiesta per ottenere una risposta clinica. Il dosaggio dei metaboliti, 6-TGN e 6-MMP, è talvolta utile per valutare l'efficienza e/o la tossicità del trattamento.
Nei pazienti trattati con metotrexato, i dosaggi di NFS, piastrine, ALAT e Gamma-GT devono essere eseguiti settimanalmente per i primi 2 mesi, mensili nei 4 mesi successivi, quindi trimestrali. La creatininemia deve essere misurata ogni 6 mesi.
Nei pazienti che hanno subito ileostomia, ionogramma nel sangue, urea e creatininemia consentono di valutare possibili perdite idroelettrolitiche eccessive.
Tornare al trattamento di remissione
In caso di corticosteroidi (30% dei casi), la prescrizione di un immunosoppressore è imperativa. L'azatioprina viene utilizzata principalmente con un dosaggio di 2,5 mg/kg al giorno, a volte 6-mercaptopurina (escluso AMM) o metotrexato. Gli anti-TNF sono indicati in caso di risultato insufficiente (corticracezza) e corticosteroidi non controllati dall'azatioprina. Gli immunosoppressori sono indicati in caso di recidiva precoce (meno di 3 mesi dopo la fine della spinta), al fine di ridurre l'esposizione ai corticosteroidi e il rischio di successive recidive.
Nessun farmaco ha dimostrato che ha permesso di evitare l'uso di un intervento chirurgico.
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