
Questa analisi della è relativa alle dichiarazioni di 328 EIG fatte dagli operatori sanitari. RATCHAT / ISTOCK / GETTY Images Plus / Via Getty Images
D ES Fattori come la compaa, i professionisti o l'organizzazione e la gestione sono stati identificati come cause di eventi gravi associati alle cure (EIG) tra i neonati, in un rapporto di analisi dell'alta autorità per la salute (ha) pubblicato il 21 maggio 2025 [ 1].
La mortalità infantile sta vivendo un'evoluzione preoccupante in Italia. Le sue origini sono multifattoriali, ma rimangono da determinare. Al fine di contribuire al lavoro sulla salute perinatale in Italia, è stato auto-saisie per effettuare la prima analisi nazionale delle eigs che si verificano tra i neonati (fino all'età di un mese). Fino ad ora, sono state condotte solo analisi regionali in île-de-France e in Pays de la Loira-Beh, sottolinea.
Cette analyse porte sur 328 déclarations réalisées par des professionnels de santé et reçues à la HAS entre le 1 ER marzo 2017 e 27 maggio 2024. Epidemiologico e non può essere generalizzato.
Più della metà (54%) di questi EIG ha avuto la principale conseguenza della morte, nel 31% dei casi una prognosi vitale e nel 15% dei casi un probabile deficit funzionale permanente. Tra i 179 decessi, 42 bambini neriti permanenti, inclusi otto casi di morte fetale in utero e 34 casi di bambini nati vivi con fallimento della rianimazione.
Nel 57% dei casi, i dichiaranti hanno giudicato che questi EIG erano evitabili o probabilmente evitabili. | che si verificano per 317 di loro negli stabilimenti sanitari, tra cui quattro in unità "fisiologiche" o "sale naturali". Gli altri casi si sono verificati a casa, nelle case di nascita, in mobile e rianimazione (puzzo), in un centro di prossimità perinatale e in un servizio di protezione materna e infantile (PMI).
Ces EIGS sont survenus pour 317 d'entre eux dans des établissements de santé, dont quatre dans des unités « physiologiques » ou « salles nature ». Les autres cas sont survenus au domicile, dans des maisons de naissance, dans des structures mobiles d'urgence et de réanimation (Smur), dans un centre périnatal de proximité et dans un service de protection maternelle et infantile (PMI).
Sur les 328 EIGS déclarés, 83 % ont eu lieu pendant une période de vulnérabilité - où la vigilance est moindre et/ou les effectifs des professionnels incomplets - (nuit, week-end, heure de changement d'équipe, jour férié).
Tra le cause immediate dichiarate (in 282 casi), vieni in testa agli errori in relazione alla gestione ostetrica, come il difetto nel monitoraggio o nell'interpretazione della frequenza cardiaca fetale (RCF), ritardi nella gestione del parto, gesti traumatici (uso traumatico) 167).
In seconda posizione arrivano gli errori legati alle cure o l'organizzazione delle cure (infezioni associate alle cure, difetti di monitoraggio della tecnica della pelle, ritardi nel trasferimento di neonati, monitoraggio difetti all'origine delle cadute ...) (n = 41) (n = 33). || 334
Les causes profondes identifiées concernent d'abord les facteurs liés aux patients (77 %), mais aussi pour une grande part des facteurs liés aux tâches à accomplir, à l'équipe, à l'environnement, aux professionnels, à l'organisation et au management, ou encore au contexte institutionnel.
Ainsi, 64% des déclarations indiquent des facteurs liés à l'équipe. Il s'agit le plus souvent de la communication entre professionnels (136 cas sur 209), les transmissions et alertes (85/209) et les informations écrites (52/209).
In oltre la metà delle dichiarazioni (52%), sono menzionati fattori relativi ai professionisti, principalmente fattori legati allo stress (75/169), generalmente in relazione al carico di lavoro. Una mancanza di esperienza di professionisti è spesso menzionata.
Inoltre, nel 28% delle dichiarazioni, sono menzionati fattori legati all'organizzazione e alla gestione, principalmente legati alla politica di formazione (n = 33/91) e alle risorse umane (n = 25/91). "È riportato, ad esempio, una mancanza di formazione riguardante l'interpretazione di RCFS o la gestione dei cateteri centrali e periferici", nota che ha.
dei fattori legati al contesto istituzionale sono citati nel 15% delle dichiarazioni (politiche regionali, nazionali), in particolare la difficoltà del trasporto sanitario nel metropolita e nei dromer e (n = 11/48) e le tensioni nel personale medico e paramedico.
Assicurati le capacità dei professionisti
Sulla base di questa analisi, ha emette 10 raccomandazioni per migliorare la sicurezza delle cure per i neonati, relativi alle cause profonde identificate. Vengono in aggiunta alle altre raccomandazioni relative ai neonati hanno o etichettati dallo già esistente, che rimangono validi.
Si consiglia in particolare di garantire sistematicamente le competenze (tecniche e non tecniche) dei professionisti che praticano in Gynecology-Obstetrics e in pediatria neonatale, perché "Problemi di conoscenza e abilità dei professionisti, tecnici e non tecnici (lavoro di squadra), sono spesso citati dai dichiaranti come fonte di EIG" || 3..
Il faut ainsi e rafforza la formazione teorica e pratica sui cateteri. | E i lavoratori temporanei, devono essere formalizzati, con, tra le altre cose, un opuscolo di reception che include i termini di accesso ai vari software (business, assistenza per la prescrizione e gestione dei documenti) e l'elenco dei principali documenti disponibili che devono essere dati loro., et renforcer la formation théorique et pratique sur les cathéters.
L'accueil des nouveaux arrivants, en particulier des internes et intérimaires, doit être formalisé, avec entre autres un livret d'accueil comprenant les modalités d'accès aux différents logiciels (métier, aide à la prescription et gestion documentaire) et la liste des principaux documents disponibles qui doivent leur être remis.
Anche la comunicazione tra i professionisti deve essere migliorata. "Ad esempio, nell'ambito della rianimazione neonatale, quando sono presenti diverse persone, ognuna deve conoscere proprio il loro ruolo (distribuzione dei ruoli da parte della persona che porta alla rianimazione). Le persone che partecipano alla rianimazione devono sapere come comunicare efficacemente con l'uso di una lingua specifica e comune a tutti e la verbalizzazione di ciò che viene fatto".
È necessario garantire l'accesso a tutti gli operatori sanitari coinvolti in tutte le informazioni mediche necessarie per la gestione dei neonati e della madre. | In particolare, sensibilizzare i professionisti delle operazioni cognitive e i suoi guasti, sapere come identificare le situazioni a rischio specifiche per il suo ambiente di lavoro, avere una copertura del protocollo, migliorare le condizioni di lavoro (risorse umane sufficienti, attrezzature tecniche funzionali, adatti locali ...) e migliorare il lavoro di squadra.
Pour lutter contre les erreurs diagnostiques, il faut notamment sensibiliser les professionnels au fonctionnement cognitif et à ses failles, savoir identifier les situations à risque spécifique à son environnement de travail, disposer de prises en charge protocolées, améliorer les conditions de travail (moyens humains suffisants, équipements techniques fonctionnels, locaux adaptés…) et améliorer le travail en équipe.
= Leggi la gestione della rianimazione neonatale in maternità
La HAS préconise aussi d'améliorer la prise en charge de la réanimation néonatale en maternité, car "Molte delle EIG dichiarate sono state causate da difetti in anticipo e gestione della rianimazione neonatale (ad esempio, ignoranza delle pratiche di rianimazione)" PED 372 .
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"Situazioni di rischio non sempre prevedibili, è essenziale che un personale competente e un'adeguata attrezzatura tecnica siano pronti per una possibile rianimazione durante ogni nascita" | L'agenzia., insiste l'agence.
Le comorbidità della madre appaiono spesso come cause profonde degli EIG che si verificano nei neonati, perché possono avere un impatto sulla salute del feto e complicare il parto. È quindi necessario occuparsi meglio delle gravidanze e delle consegne di rischio, con ad esempio l'implementazione di un corso di educazione terapeutica per questi pazienti.
Per evitare i rischi collegati a un parto da cesareo, gli stabilimenti sanitari devono avere una procedura di gestione cesarea aggiornata con un codice colore.
È anche necessario prevenire i rischi di caduta e soffocamento del neonato in maternità, rispettando le buone pratiche di processo decisionale dei trasferimenti in utero || e Perinatale, continuano a garantire la gestione dei farmaci e l'uso di dispositivi medici, rafforzare la sicurezza della consegna accompagnata a casa e il parto nelle case di nascita e sviluppare il modulo di dichiarazione EIGS e migliorare la qualità delle dichiarazioni. et périnataux, poursuivre la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse et de l'utilisation des dispositifs médicaux, renforcer la sécurité des accouchements accompagnés à domicile et des accouchements en maison de naissance, et faire évoluer le formulaire de déclaration des EIGS et améliorer la qualité des déclarations.
Secondo una spedizione pubblicata su ApmNews il 21 maggio 2025. | Plus
[1] || 398 Analyse des déclarations des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenus chez les nouveau-nés (ha, del 17 aprile 2025)
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