Strategia diagnostica prima di un tremore in medicina generale

L ES I movimenti anormali sono una ragione frequente di consultazione in medicina generale. Tra questi, il tremore, definito come "  un movimento ritmico attorno a un punto di equilibrio ", è il più semplice da identificare. Il Tremore essenziale  (TE) rappresenta la causa principale del tremore. E, sebbene non sia correlato a una patologia di neuro-evoluzione, può preoccuparsi e disturbare notevolmente i pazienti [ 1].

In questa prima parte, l'attenzione viene messa sulla strategia diagnostica, quindi sul TE e sui possibili esami aggiuntivi. 

dell'esame clinico ...

La diagnosi di un tremore è principalmente clinica.

Innanzitutto, l'interrogatorio consente di specificare :

• La storia personale e familiare ;
• les traitements médicamenteux ;
• Il consumo di caffè e alcol (e una possibile sensibilità del tremore all'assunzione di alcol) ;
• Le circostanze dell'apparenza (progressista, brutale ...) || 366  ;
• il suo impatto e sentimento sulla vita quotidiana [ 1] ( CF. Figura 1).

Une observation simple du patient assis  consente di definire il tremore (circostanze del trigger, topografia, simmetria) :

• = esteso sulle ginocchia, muscoli rilassati | de: tremblement de REST ?
• ARM in posizione di estensione mantenuta contro la gravità (manovra di giuramento): una tendenza di POSTURE ?
• apparition ou persistance du tremblement lors d’une action volontario (tremore cinetico, intenzionale) ?
  • MANEUVER-NOSE,
  • scrivendo alcune parole,
  • Disegna una spirale ( CF. Figura 2),
  • Lavora un bicchiere alla bocca. | Bradykinesia dei membri (sindrome extrapiramidale

L’examen neurologique recherche :

• une rigidité et une bradykinésie des membres (syndrome extrapyramidal  Evocativo di A= Parkinson [MP]) ; | Cerebeller
• une marche ataxique (atteinte lemniscale ou cérebelleuse ?) ;
• une abolition des réflexes ostéotendineux (neuropathie ?). | Livello semiologico, possono essere caratterizzati diversi tipi di tremori e questa analisi è di grande utilità per orientare il paziente o meno a un neurologo. Una nuova classificazione in due

… à l’analyse sémiologique

Au niveau sémiologique, plusieurs types de tremblements peuvent être caractérisés et cette analyse est d’une grande utilité pour orienter ou non le patient vers un neurologue. Une nouvelle classification en deux  Le categorie principali sono state proposte nel 2018 : tendenza di riposo o azione [ 1]. Tremg

Le tremblement de repos

Le tremblement de repos est un tremblement Slow che si osserva in diverse circostanze, in particolare a riposo in seduta quando viene rilasciato l'arto superiore (supportato).

È Più pronunciati durante uno sforzo intellettuale (calcolo mentale ...) o può essere attivato in circostanze.

IL scompare nell'azione durante i movimenti volontari,  In particolare quando al paziente viene chiesto di estendere la mano e le dita.

scompare anche durante il sonno.

Il concerne le plus souvent les membres supérieurs et la main réalise typiquement des mouvements comme pour « rouler de la mie de pain, compter sa monnaie, ou battre sa coulpe ». Il touche plus rarement les membres inférieurs et le menton.

La tendenza del resto è molto evocativa del MP  ( CF. Il nostro articolo del 6 febbraio 2024). Si incontra più raramente nelle sindromi parkinsoniane. Può anche essere visto in caso di stadio tardivo.

The Rest Trend re -emerge corrisponde alla riapparizione dopo pochi secondi del tremore di resto Parkinsonian Durante la manovra di giuramento quando il paziente non mantiene un'estensione completa del principale.

The Action Trend

Questo tipo di tremore si verifica in caso di azione se si tratta di mantenere una postura o di ottenere un movimento volontario.

Distinguiamo:

• The Tremg posturale che appare quando un membro viene mantenuto contro la gravità:
  • Quando viene ottenuto durante la manovra di giuramento, lui doit faire évoquer principalmente un TE che più spesso colpisce gli arti superiori (braccia e mani). Inizialmente posturale, il TE può peggiorare con la comparsa di un tremore durante il movimento.
  • Un tremore posturale può anche corrispondere a un Esagerazione del tremore fisiologico (frequenza rapida, bassa ampiezza). Quest'ultimo può essere aumentato in determinate situazioni o patologie (ansia, ipertiroidismo, svezzamento) o seguire una presa di droga [ 2].
  • il tremore in condizione ortostatica è un tremore posturale See nella malattia di Parkinson.
    = Deve essere distinto da Trematura ortatica [ 3] || 527 , trouble exceptionnel et méconnu, che non si traduce in un tremore, ma piuttosto in una sensazione di instabilità e nei disturbi dell'equilibrio. È dovuto a un tremore isolato dei muscoli del carico. Scompare quando la persona può fare affidamento su un supporto o fare qualche passo. Questo disturbo è spesso primario (nessuna causa trovata). È più raramente accompagnato da altri segni neurologici ("parliamo di tremore più ortostatico") o al testimone di un affetto neurodegenerativo per principianti (tremore ortostatico secondario).
• Il tremore Cinetic corrisponde a un tremore che si verifica durante un movimento volontario come la manovra del dito-indice. Distinguiamo: 
  • Il semplice tremore cinetico che è presente durante l'intero movimento,
  • Il tremore intenzionale qui apparaît ou augmente en fin de course lors de la manœuvre doigt-index quand le doigt s’approche du nez (de la cible). Il est évocateur d’un Disfunzione cerebellare.
• Il tremore specifico di un singolo  gusto  (come scrivere) è raro. Può essere il testimone della distonia;
• Il tremore isometrica si verifica quando la persona fa una contrazione muscolare molto intensa e sostenuta (stringere il pugno, indossando un carico pesante ...). Non ha valore patologico quando lo sforzo è significativo.

Il tremore funzionale

Il tremore di un disturbo neurologico funzionale è in genere di aspetto brutale. È difficile classificare e spesso variabile in frequenza e ampiezza. All'esame c'è un'incoerenza, una distrattibilità e un effetto di allenamento ( CF. notre article du 9 juillet 2024).

Gli elementi essenziali sul tremore più frequente

Il TE è il movimento anormale più frequente nella popolazione generale. La sua prevalenza in Italia è importante,  ma rimane incerto a causa dell'assenza di specifici studi epidemiologici francesi e della possibile confusione con tremori fisiologici o di droga. La prevalenza di TE è stimata a 1 % nella popolazione generale e 4 a 6 % tra più di 70 ans [ 2].

prima di 20  anni e dopo 50  anni

il TE può iniziareavant l'âge de 20  anni (età media 9,7 ± 5,6  anni) e persistono tutta la vita, o appaiono in seguito dopo 50  anni. Il termine poco lusinghiero di "  Senile Tremor Il nome » utilisé quand le TE apparaît tardivement ne doit plus être utilisé. L’appellation Trematura legata all'età ( tremore correlato all'età) proposto da Deuschl (2015) è più adatto [ 4]. Pertanto, quando un TE viene osservato negli anziani, può essere una famiglia o legata all'età.

Le due presentazioni di te hanno una frase e una prognosi diversa : il= Trematura legata all'età è caratterizzato da unpronostic plus sévère che il tremore di famiglia con un aggravamento durante l'avanzamento dell'età e la comparsa di disturbi cognitivi è correlata alla gravità del tremore.

Diverse opere hanno dimostrato che il TE veniva spesso trascurato. In una coorte tedesca, meno di un terzo dei partecipanti (27

Plusieurs travaux ont montré que le TE était souvent méconnu. Dans une cohorte allemande, moins d’un tiers des participants (27 %) interessato da te ha consultato il proprio medico per questo motivo. Tuttavia, da  60 a 73 % della gente aveva un imbarazzo funzionale= [ 5].

Physiopatology : tracce dello studio

We currently consider that the TE is the consequence of a % des cas), aucun gène n'a été mis en évidence dans le TE. De nombreuses familles atteintes de TE ne suivent pas un modèle de transmission mendélienne, même en considérant une pénétrance incomplète, ce qui suggère que la TE a une base (génétique) multiforme. Cinq loci ont été identifiés dans une étude récente [6].

On considère actuellement que le TE est la conséquence d'un dysfunction of a neural network involving several structures oftronc cérébral (lower olive, LOCUS COERULEUS, red nucleus), the Thalamus et le cervelet. Cependant, en dépit de l’identification des structures cérébrales impliquées, la cause reste encore mal connue.

Ce trouble pouvant apparaître dès l’adolescence, et rester isolé pendant de nombreuses décennies, il est très différent des affections neurodégénératives cérébrales. Les rares études neuropathologiques, dont on dispose, ont permis de distinguer une «  Lewy's body variant " with the presence of Lewy's body in the LOCUS COERULEUS and a "  Cerebellar variant » avec perte de cellules de Purkinje et présence de gonflements des axones ( siluri) e l'ampliamento dei pulsanti terminali [ 5] 678

Un diagnostic qui s’impose

Le diagnostic est facile en cas de forme typique qui respecte les critères diagnostiques du TE (Movement Disorders Society Consensus) [2].

Il s’agit d’un tremblement :

• postural et/ou cinétique ;
• largement symétrique ;
• visible et persistant ;
• affectant les mains ou les avant-bras, la voix ou la tête ;
• sans posture anormale ;
• sans autre signe neurologique ;
• évoluant depuis au moins 3 ans.

À noter que l'effet bénéfique classique de l'ingestion d'alcool décrit est en fait rarement observé chez la personne âgée qui a le plus souvent une faible consommation.

delle posizioni particolari

quando muscoli del collo sono interessati, il tremore porta a uno spostamento verticale o orizzontale della testa a volte ignorato dal paziente. Ce tremore cefalico può rimanere isolato per diversi anni. Deve essere distinto dal tremore della mascella che si dirige piuttosto verso un deputato.

Il danno della muscolatura assiale, più frequente nelle donne, può causare una tremolazione caratteristica della voce ( VOCE Chevrotativa) in caso di danno ai muscoli laringei. Tuttavia, un tremore vocale isolato deve evocare la distonia.

"|| 732   TE plus " e diagnosi differenziali

La diagnosi di te non deve essere trasportata nel caso :

• d’exposition récente ou actuelle à des médicaments trémorigènes ou de sevrage médicamenteux [ 2];
• del recente trauma cranico (<3  mesi) ;
• d’anxiété majeure ;
• il nostro Caus of Chilysioat Esempio :  ipertiroidismo).

È anche necessario cercare un'altra causa rispetto al TE in caso della brutale installazione del tremore, o della rapida evoluzione o dell'evidenziazione di altri segni neurologici. Si noti che si può comunque osservare una ruota dentata o una rigidità discreta (segni che non sono sufficienti per affermare la diagnosi di MP, ricordiamo). In caso di dubbio, il neurologo chiederà un DATSCAN  ( CF.  paragrafo Infra « Quels examens complémentaires ?  "). Te).

Si des signes extrapyramidaux ou une dystonie sont présents, on parle alors de « TE plus » (formes atypiques de TE).

della necessità di competenza neurologica

L'esistenza di un "TE Plus" o Disturbi neurologici associatiau TE (tels que des troubles cognitifs ou de l’équilibre, des signes extrapyramidaux nets) justifie une expertise neurologique qui peut alors orienter vers une MP, une maladie à corps de Lewy, une atrophie multisystématisée, une dégénérescence corticobasale, ou un rare FXTAS (syndrome tremblement-ataxie lié à une prémutation de l'X fragile).

prima dell'esistenza di forme di || 792 TE frontières avec la MP ou des pathologies rares (dystonies, atrophies spinocérébelleuses), un collège d’experts a proposé une nouvelle classification selon deux axes. Un premier axe en fonction du tableau clinique, de l’histoire naturelle et des caractéristiques du tremblement, et un second, selon l’étiologie. Cette classification est utilisée par les neurologues experts [ 2].

Quali esami aggiuntivi ?

Lorsque l'examen neurologique ne révèle aucune anomalie, les examens complémentaires sont rarement utiles pour poser un diagnostic de TE.

Ils peuvent être nécessaires dans les cas suivants :

• = su un ipertiroidismo est suspectée, il faut doser la TSH Plasma ;
• L'osservazione di A Trend in corso presente in 2 % des patients ayant un TE doit faire éliminer par le spécialiste une MP avec une Scintigraphy  cervello (DatScan). Questo esame usando un neuroticante del vettore di dopamina è normale in caso di TE. Un deficit di fissaggio striatale è in  Favore un MP o una sindrome parkinsonia ;
• A tremore Posturale unilaterale deve avere un processo di eliminazione eliminato con un Scanner cérébral ou une mir ;
• une diminution des réflexes ostéotendineux ou des troubles de l'équilibre doivent faire éliminer par une électrophorèse des protéines une Gammapathy Monoclonal responsable d’une Neuropatia periferica.

Accélérométrie et électromyographie de surface

La registrazione del tremore di Accerometria o  Elettromiografia superficiale è raramente necessario. Può essere proposto dal neurologo in alcune situazioni (tremore misto, tremore psicogeno, tremore ortostatico).

Gli accelerometri sono piccoli dispositivi posizionati sull'avambraccio o sulla mano. Misurano i movimenti su più assi durante compiti diversi. Specificano anche la frequenza del tremore :

• Slow da 4 a 6 Hz a riposo nel MP ;
• di 3 a 12 Hz durante la manutenzione di una postura nel TE. | Smartphone. E le applicazioni gratuite consentono di determinare la frequenza del tremore e di distinguere, in meno di un minuto, tra un TE e un tremore parkinsoniano (

Ces capteurs sont présents dans les smartphones. Et des applications gratuites permettent de déterminer la fréquence du tremblement et de faire la distinction, en moins d’une minute, entre un TE et un tremblement parkinsonien ( Cf. Figura 3). Tuttavia, questi sensori/applicazioni su smartphone non sono stati oggetto di validazione scientifica e non sono dispositivi medici. In ogni caso, non sostituiscono le competenze mediche e non possono ancora essere considerate strumenti diagnostici. È tuttavia probabile che tali dispositivi possano essere presto disponibili per monitorare i movimenti anormali dei pazienti neurologici.

Elettromiografia superficiale è un metodo non invasivo che consente di misurare l'attività elettrica del muscolo usando elettrodi adesivi cutanei (|| 875 == 4cf. Figure 4).

Oppurerà in particolare la frequenza del tremore e la sua topografia. Conferma la diagnosi di Trematura ortostatica evidenziando un tremore tra 12 e 18  Hz nei muscoli degli arti inferiori in posizione eretta [ 3]. | Grind collegato al tremore (ETEA per

Figure 1 - Autoquestionnaire de la gêne lié au tremblement (ETEA pour Valutazione di imbarco del tremore estestuale [ 1])

Figura 2 - Disegno di una spirale Archimedes realizzata da una persona che soffre di TE (con un braccio sollevato senza sostegno dal polso o dal gomito).  

Figura 3- Misurazione della frequenza del tremore posizionando lo smartphone sul retro della mano per 30 secondi :

• ORDERSIBILE : picco a 8 Hz

• Treming Parkinsonian : picco a 5Hz

Figura 4- Registrazione elettromiografica della superficie di diversi muscoli di un paziente con TE. Il ritmo è regolare e sincrono in tutti i muscoli testati.